KÝ TẮT TÊN
Page 2 of 7
KÝ TẮT TÊN
Page 3 of 7
CAM KẾT ĐỒNG Ý ĐIỀU TRỊ: Tôi đồng ý nhận phương thức chăm sóc sức khỏe do Minivasive Pain & Orthopedics (viết tắt là MPO) cung cấp. Tôi hiểu rõ rằng tôi có thể sẽ đặt ra những điều kiện hoặc giới hạn nhất định đối với phương pháp điều trị dành cho tôi, và nếu muốn đề ra những điều kiện như vậy, tôi sẽ được trao cơ hội để ghi lại chúng trong một văn bản riêng biệt. Tôi đã được thông báo và thừa nhận rằng tôi có thể rút lại sự đồng ý này bất cứ lúc nào bằng cách thông báo bằng văn bản cho MPOƻ Tôi đang tự nguyện đồng ý với liệu pháp chăm sóc sức khỏe này, và do đó tôi biết rằng mình đang tự nguyện và có ý thức tham gia vào Cam kết Đồng ý Chăm sóc Sức khỏe này để được điều trị. MPO chỉ là phòng khám chuyên về can thiệp quản lý cơn đau. MPO khuyến khích tất cả bệnh nhân nên tìm đến bác sĩgia đình để có được dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản.
CHUYỂN NHƯỢNG QUYỀN LỢI BẢO HIỂM: Tôi đồng ý chuyển nhượng không thể hủy ngang cho Minivasive Pain & Orthopedics ("MPO") mọi quyền lợi, lợi ích và quyền hạn, bao gồmquyền khẳng định quyền cầm cố hoặc đưa ra căn cứ kiện tụng, theo bất kỳ hợp đồng bảo hiểm nào, chương trình phúc lợi, chương trình bồi thường, chương trình y tế trả trước, hợp đồng trách nhiệm pháp lý của bên thứ ba, hoặc từ bất kỳ đơn vị thanh toán nào khác cung cấpquyền lợi thay mặt tôi, tương ứng với mức độ các dịch vụ và hàng hóa mà MPO cung cấp cho tôi. Theo thỏa thuận chuyển nhượng này, MPO sẽ có quyền độc lập, không độc quyền để kháng cáo hoặc theo đuổi bất kỳ yêu cầu bồi thường bị từ chối hoặc trì hoãn nào thay mặtcho người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng. Thỏa thuận chuyển nhượng này không phải là và sẽ không được hiểu là nghĩa vụ của MPO trong việc theo đuổi những lợi ích và quyền hạn như vậy. Bằng cách ký vào biểu mẫu này, tôi, với tư cách là bệnh nhânhoặc đại diện hợp pháp của bệnh nhân, đang chỉ đạo bất kỳ nhà cung cấp bảo hiểm y tế có thẩm quyền, chương trình phúc lợi sức khỏe, chương trình bồi thường, công ty tái bảo hiểm, công ty bảo hiểm trách nhiệm pháp lý của bên thứ ba hoặc đơn vị thanh toán khác nào cung cấp quyền lợi thay mặt tôi hãy thanh toán trực tiếp cho MPO về các dịch vụ và hàng hóa mà MPO cung cấp cho tôi. Tôi hiểu rằng nếu bảo hiểm từ chối chi trả hoặc thanh toán cho các dịch vụ được cung cấp cho tôi, thì tôi sẽ chịu trách nhiệm về mặt tài chính đối với tất cả các khoản phí.
NẾU THUỘC DIỆN MEDICARE hoặc các chương trình chính phủ tương tự khác xác định rằng tôi không đủ điều kiện được chi trả hoặc phương pháp điều trị không được bao trả, thì tôi sẽ chịu trách nhiệm thanh toán, trừ khi pháp luật cấm điều này.
NẾU KHÔNG CÓ BẢO HIỂM, BẢO HIỂM BÊN THỨ BA, hoặc TAI NẠN XE CỘ thì bạn sẽ chịu trách nhiệm thanh toán tất cả các chi phí liên quan đến việc chăm sóc của mình. Chúng tôi có thể nộp hồ sơ yêu cầu bảo hiểm đến các bên thứ ba hoặc các nhà cung cấp bảo hiểm thay mặt bạn. bạn sẽ chịu trách nhiệm thanh toán tất cả các khoản phí cũng như thanh toán các nhà cung cấp thích hợp theo ý muốn của bạn.
XÁC NHẬN VỀ CÁC CHÍNH SÁCH BẢO MẬT/ HIPAA: Tôi đã được đề nghị nhận một bản sao của Thông báo về Thực hành Bảo mật. Thông báo này mô tả cách thức thông tin sức khỏe của tôi có thể được sử dụng hoặc tiết lộ. Tôi hiểu rằng mình nên đọc kỹ thông báo này.Tôi biết rằng thông báo có thể được thay đổi bất cứ lúc nào và tôi có quyền yêu cầu các bản sao mới tại bất kỳ địa điểm MPO nào trong giờ làm việc thường quy.
TIẾT LỘ LỢI ÍCH TÀI CHÍNH CỦA BÁC SĨ:: Luật bang Texas yêu cầu bác sĩ của bạn phải tiết lộ cho bạn bất kỳ lợi ích tài chính nào mà bác sĩ có thể có trong một cơ sở chăm sóc sức khỏe khác mà bạn có thể được giới thiệu đến, để bạn có thể giải quyết bất kỳ mối quan tâm nào mà mình có thể cótrực tiếp với bác sĩ của mình. Bác sĩ giới thiệu của bạn là nhà thầu và/hoặc chủ sở hữu của Minivasive Pain & Orthopedics ("Tập đoàn"). Các bác sĩ thành viên của Tập đoàn KHÔNG phải là chủ sở hữu của bất kỳ Trung tâm Phẫu thuật Ngoại trú, Bệnh viện, Phòng xét nghiệm, hoặc cơ sở Chẩn đoán hình ảnh nào mà bạn đã được giới thiệu đến để nhận các dịch vụ điều trị và/hoặc chẩn đoán. Bằng cách ký tên dưới đây, bạn xác nhận đã nhận được Thông báo Tiết lộ Lợi ích Tài chính của Bác sĩ này.
Bằng chữ ký dưới đây, tôi xác nhận đã nhận được tài liệu này và đồng ý với các điều khoản trong tất cả các phần của tài liệu này. Thỏa thuận Đồng ý Điều trị, Chuyển nhượng Quyền lợi và Trách nhiệm Tài chính, Tiết lộ Lợi ích Tài chính của Bác sĩ, và nhận Chính sách Bảo mật/ HIPAA.
Bản photocopy của thỏa thuận chuyển nhượng này sẽ được coi là có giá trị tương đương bản gốc. Tôi đã đọc và hiểu đầy đủ thỏa thuận này.
Chữ Ký của Bệnh Nhân / Người Giám Hộ
Page 4 of 7
Chính Sách HIPAA
Theo luật pháp bang Texas và theo chính sách HIPAA, phòng khám của chúng tôi không được phép tiết lộ bất kỳ thông tin nào về bạn mà không có sự cho phép của bạn. Xin vui lòng liệt kê bất kỳ cá nhân nào mà bạn cho phép nhận hoặc đến lấy bất kỳ đơn thuốc nào được bác sĩ kê. Xin vui lòng liệt kê bất kỳ cá nhân nào mà bạn cho phép nhận thông tin liên quan đến bạn với tư cách là một bệnh nhân tại phòng khám của chúng tôi.
ĐÁNH DẤU VÀO TẤT CẢ MỤC PHÙ HỢP
Tôi thừa nhận rằng giấy ủy quyền này sẽ có hiệu lực trong thời gian lên đến một (1) năm kể từ ngày ký, trừ khi tôi chọn cách thu hồi sớm hơn bằng cách nộp đơn yêu cầu bằng văn bản cho Minivasive Pain & Orthopedics.
Chữ Ký của Bệnh Nhân / Người Giám Hộ
Page 5 of 7
Thỏa Thuận Trì Hoãn Thanh Toán
NHÀ CUNG CẤP DỊCH VỤ Y TẾ: Minivasive Pain & Orthopedics, PLLC
Nếu bạn có hồ sơ yêu cầu bảo hiểm đang chờ xử lý mà cần phải được giải quyết trước khi có khả năng thanh toán chi phí cho các dịch vụ do phòng khám hoặc cơ sở của chúng tôi cung cấp, chúng tôi đồng ý tạm thời trì hoãn các biện pháp thu hồi công nợ. Để được xem xét việc trì hoãn như vậy, bạn thể hiện sự đồng ý một cách rõ ràng như sau:
Bạn nhân đồng ý tạm dừng và đình chỉ mọi quy định về thời hiệu khởi kiện có thể áp dụng theo luật bang Texas. Điều này bao gồm nhưng không giới hạn ở các quy định trong Bộ luật Thực hành Dân sự và Biện pháp Khắc phục của Texas § 16.004(a)(3) (quy định về thời hạn bốn năm đối với các vụ kiện đòi nợ). Thời gian tạm dừng này sẽ có hiệu lực trong suốt quá trình yêu cầu bảo hiểm của bạn chưa được giải quyết xong, tính từ ngày được cung cấp dịch vụ y tế. Thời gian tạm dừng sẽ chấm dứt sau ba mươi (30) ngày kể từ khi yêu cầu bảo hiểm của bạn được giải quyết hoàn tất, bất kể bằng hình thức thỏa thuận, phán quyết của tòa án, hay bất kỳ quyết định cuối cùng nào khác.
Bạn đồng ý sẽ thông báo kịp thời cho luật sư của mình (nếu có) về số tiền còn nợ với phòng khám hoặc cơ sở của chúng tôi. Bạn cũng đồng ý chỉ đạo luật sư của mình tạm giữ trong hình thức ủy thác xây dựng (constructive trust - một hình thức giữ tiền theo pháp luật) toàn bộ số tiền thu được từ việc giải quyết yêu cầu bảo hiểm, với số tiền đủ để thanh toán các khoản nợ y tế mà bạn còn thiếu với chúng tôi. Bạn cũng cho phép chúng tôi được liên lạc trực tiếp với luật sư của bạn về tình trạng số dư tài khoản. Tuy nhiên, không có điều khoản nào trong thỏa thuận này sẽ hạn chế quyền của chúng tôi trong việc sử dụng các biện pháp pháp lý cần thiết trong trường hợp bạn không tuân thủ các cam kết đã ký.
Chữ Ký của Bệnh Nhân / Người Giám Hộ
Page 6 of 7
AUTHORIZATION TO DISCLOSE PROTECTED HEALTH INFORMATION
Developed for Texas Health & Safety Code § 181.154(d)
effective June 2013
Please read this entire form before signing and complete all the sections that apply to your decisions relating to the disclosure of protected health information. Covered entities as that term is defined by HIPAA and Texas Health & Safety Code § 181.001 must obtain a signed authorization from the individual or the individual's legally authorized representative to electronically disclose that individual's protected health information. Authorization is not required for disclosures related to treatment, payment, health care operations, performing certain insurance functions, or as may be otherwise authorized by law. Covered entities may use this form or any other form that complies with HIPAA, the Texas Medical Privacy Act, and other applicable laws. Individuals cannot be denied treatment based on a failure to sign this authorization form, and a refusal to sign this form will not affect the payment, enrollment, or eligibility for benefits.
Signature of Minor Individual
Page 7 of 7
