CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO: Doy mi consentimiento para que Minivasive Pain & Orthopedics (“MPO”) me preste asistencia sanitaria. Entiendo que puedo establecer condiciones o limitaciones para mi tratamiento y asistencia y que, si deseo establecer dichas condiciones, se me dará la opor tunidad de ponerlas por escrito en un documento separado. Se me ha informado y reconozco que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento mediante notificación por escrito a MPO. Doy mi consentimiento para la administración de atención médica por parte de MPO de forma voluntaria y, por la presente, entro de forma consciente y voluntaria a este Consentimiento para el tratamiento médico. MPO es únicamente una clínica de tratamiento intervencionista del dolor. MPO anima a todos los pacientes a que acudan a un médico de cabecera.

CESIÓN DE BENEFICIOS: Por la presente, cedo irrevocablemente a Minivasive Pain & Orthopedics ("MPO") todos y cada uno de los beneficios, intereses y derechos, incluido el derecho a hacer valer un derecho de retención o a interponer una demanda, en virtud de cualquier póliza de seguro, plan de prestaciones, plan de indemnización, plan de salud prepagado, pólizas de responsabilidad civil de terceros o de cualquier otro pagador que proporcione beneficios en mi nombre, por y en la medida de los servicios y bienes que me haya proporcionado MPO. En virtud de esta cesión, MPO tendrá un derecho independiente y no exclusivo a apelar o perseguir cualquier reclamación denegada o retrasada en nombre del asegurado o beneficiario. Esta cesión no es ni debe interpretarse como una obligación de MPO de perseguir dichos intereses y derechos. Al firmar este formulario, yo, como paciente o representante legal del paciente, ordeno a cualquier aseguradora médica, plan de prestaciones sanitarias, plan de indemnización, reaseguradora, aseguradora de responsabilidad civil u otro pagador que proporcione prestaciones en mi nombre que pague directamente a MPO por los servicios y bienes que MPO me proporcione. Entiendo que si el seguro niega la cobertura o el pago de los servicios que se me prestan, yo seré responsable financieramente de todos los gastos.

SI MEDICARE u otro programa gubernamental similar determina que no soy elegible para la cobertura o que el tratamiento no está cubierto, seré responsable del pago, a menos que lo prohíba la ley.

SI NO TIENE SEGURO, SEGURO DE TERCEROS O SUFRE UN ACCIDENTE DE TRÁFICO, usted será responsable de todos los gastos relacionados con su atención médica. Podemos presentar reclamos al seguro de terceros o a las compañías aseguradoras en su nombre. Usted será responsable de todos los gastos, así como de facturar a las compañías aseguradoras que considere convenientes.

RECONOCIMIENTO DE LAS POLÍTICAS DE PRIVACIDAD / HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico por sus siglas en inglés): Se me ha proporcionado una copia del Aviso sobre prácticas de privacidad. El aviso describe cómo se puede utilizar o divulgar mi información médica. Entiendo que debo leerlo detenidamente. Soy consciente de que el aviso puede modificarse en cualquier momento y tengo derecho a solicitar nuevas copias en cualquier centro de MPO durante el horario laboral habitual.

DIVULGACIÓN DE INTERESES ECONÓMICOS POR PARTE DEL MÉDICO:: La ley de Texas exige que su médico le revele cualquier interés financiero que pueda tener en otra entidad sanitaria a la que pueda ser derivado, para que pueda abordar cualquier inquietud que pueda tener directamente con su médico. Su médico remitente es un contratista y/o propietario de Minivasive Pain & Orthopedics (el “Grupo”). Los médicos miembros del Grupo NO son propietarios de ninguno de los centros quirúrgicos ambulatorios, hospitales, laboratorios o centros de diagnóstico por imagen a los que haya sido derivado para recibir servicios terapéuticos y/o diagnósticos. Al firmar a continuación, usted acusa recibo de esta Divulgación de intereses financieros por parte del médico.

Con mi firma a continuación, acuso de recibo este documento y acepto los términos de todas las secciones del mismo: Acuerdo de consentimiento para el tratamiento, Cesión de Beneficios y Responsabilidad Financiera, Divulgación de Intereses Financieros por parte del Médico, y Recepción de las Políticas de Privacidad / HIPAA.

Una fotocopia de esta Cesión se considerará tan válida como la original. He leído y comprendo plenamente este acuerdo.