Formulario de Nuevo Paciente
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CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO: Doy mi consentimiento para que Minivasive Pain & Orthopedics (“MPO”) me preste asistencia sanitaria. Entiendo que puedo establecer condiciones o limitaciones para mi tratamiento y asistencia y que, si deseo establecer dichas condiciones, se me dará la opor tunidad de ponerlas por escrito en un documento separado. Se me ha informado y reconozco que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento mediante notificación por escrito a MPO. Doy mi consentimiento para la administración de atención médica por parte de MPO de forma voluntaria y, por la presente, entro de forma consciente y voluntaria a este Consentimiento para el tratamiento médico. MPO es únicamente una clínica de tratamiento intervencionista del dolor. MPO anima a todos los pacientes a que acudan a un médico de cabecera.
CESIÓN DE BENEFICIOS: Por la presente, cedo irrevocablemente a Minivasive Pain & Orthopedics ("MPO") todos y cada uno de los beneficios, intereses y derechos, incluido el derecho a hacer valer un derecho de retención o a interponer una demanda, en virtud de cualquier póliza de seguro, plan de prestaciones, plan de indemnización, plan de salud prepagado, pólizas de responsabilidad civil de terceros o de cualquier otro pagador que proporcione beneficios en mi nombre, por y en la medida de los servicios y bienes que me haya proporcionado MPO. En virtud de esta cesión, MPO tendrá un derecho independiente y no exclusivo a apelar o perseguir cualquier reclamación denegada o retrasada en nombre del asegurado o beneficiario. Esta cesión no es ni debe interpretarse como una obligación de MPO de perseguir dichos intereses y derechos. Al firmar este formulario, yo, como paciente o representante legal del paciente, ordeno a cualquier aseguradora médica, plan de prestaciones sanitarias, plan de indemnización, reaseguradora, aseguradora de responsabilidad civil u otro pagador que proporcione prestaciones en mi nombre que pague directamente a MPO por los servicios y bienes que MPO me proporcione. Entiendo que si el seguro niega la cobertura o el pago de los servicios que se me prestan, yo seré responsable financieramente de todos los gastos.
SI MEDICARE u otro programa gubernamental similar determina que no soy elegible para la cobertura o que el tratamiento no está cubierto, seré responsable del pago, a menos que lo prohíba la ley.
SI NO TIENE SEGURO, SEGURO DE TERCEROS O SUFRE UN ACCIDENTE DE TRÁFICO, usted será responsable de todos los gastos relacionados con su atención médica. Podemos presentar reclamos al seguro de terceros o a las compañías aseguradoras en su nombre. Usted será responsable de todos los gastos, así como de facturar a las compañías aseguradoras que considere convenientes.
RECONOCIMIENTO DE LAS POLÍTICAS DE PRIVACIDAD / HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico por sus siglas en inglés): Se me ha proporcionado una copia del Aviso sobre prácticas de privacidad. El aviso describe cómo se puede utilizar o divulgar mi información médica. Entiendo que debo leerlo detenidamente. Soy consciente de que el aviso puede modificarse en cualquier momento y tengo derecho a solicitar nuevas copias en cualquier centro de MPO durante el horario laboral habitual.
DIVULGACIÓN DE INTERESES ECONÓMICOS POR PARTE DEL MÉDICO:: La ley de Texas exige que su médico le revele cualquier interés financiero que pueda tener en otra entidad sanitaria a la que pueda ser derivado, para que pueda abordar cualquier inquietud que pueda tener directamente con su médico. Su médico remitente es un contratista y/o propietario de Minivasive Pain & Orthopedics (el “Grupo”). Los médicos miembros del Grupo NO son propietarios de ninguno de los centros quirúrgicos ambulatorios, hospitales, laboratorios o centros de diagnóstico por imagen a los que haya sido derivado para recibir servicios terapéuticos y/o diagnósticos. Al firmar a continuación, usted acusa recibo de esta Divulgación de intereses financieros por parte del médico.
Con mi firma a continuación, acuso de recibo este documento y acepto los términos de todas las secciones del mismo: Acuerdo de consentimiento para el tratamiento, Cesión de Beneficios y Responsabilidad Financiera, Divulgación de Intereses Financieros por parte del Médico, y Recepción de las Políticas de Privacidad / HIPAA.
Una fotocopia de esta Cesión se considerará tan válida como la original. He leído y comprendo plenamente este acuerdo.
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Política HIPAA
De acuerdo con la ley del estado de Texas y la política HIPAA, nuestra clínica no puede divulger ninguna información suya sin su permiso. Por favor enumere a las personas a las que les está dando permiso para recibir o recoger cualquier receta escrita por el médico. Enumere a las personas a las que les está dando permiso para recibir información con respecto a usted como paciente en nuestro consultorio.
MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN
Reconozco que esta autorización permanecerá vigente durante un (1) año a partir de la fecha de la firma, a menos que decida revocarla antes mediante una solicitud por escrito dirigida a Minivasive Pain & Orthopedics.
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PROVEEDOR MÉDICO: Minivasive Pain & Orthopedics, PLLC
Si usted tiene un reclamo de seguro pendiente que debe resolverse antes de poder pagar los servicios prestados por nuestra clínica o centro, aceptamos aplazar temporalmente las acciones de cobro. A cambio de dicho aplazamiento, usted acepta expresamente lo siguiente:
Usted acepta suspender y aplazar todos los plazos de prescripción aplicables en virtud de las leyes de Texas, incluidos, entre otros, los establecidos en el Código de Prácticas Civiles y Recursos de Texas § 16.004(a)(3) (limitación de cuatro años para las acciones por deudas), mientras su reclamo de seguro permanece sin resolver, a partir de la fecha de notificación. El período de suspensión finalizará treinta (30) días después de la resolución de su reclamo al Seguro, ya sea mediante acuerdo, sentencia, u otra resolución definitiva.
Usted acepta notificar de inmediato a su asesor legal, si lo hubiera, sobre su saldo pendiente con nuestra clínica o centro. Además, acepta indicar a su abogado que mantenga en fideicomiso constructivo cualquier ingreso de su reclamo de Seguro por un monto suficiente para cubrir sus obligaciones financieras con nosotros. Asimismo, nos autoriza a comunicarnos directamente con su abogado en relación con el saldo de su cuenta. Nada de lo dispuesto en este acuerdo supondrá una renuncia o perjuicio de Nuestro derecho a emprender acciones legales en caso de incumplimiento.
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AUTHORIZATION TO DISCLOSE PROTECTED HEALTH INFORMATION
Developed for Texas Health & Safety Code § 181.154(d)
effective June 2013
Please read this entire form before signing and complete all the sections that apply to your decisions relating to the disclosure of protected health information. Covered entities as that term is defined by HIPAA and Texas Health & Safety Code § 181.001 must obtain a signed authorization from the individual or the individual's legally authorized representative to electronically disclose that individual's protected health information. Authorization is not required for disclosures related to treatment, payment, health care operations, performing certain insurance functions, or as may be otherwise authorized by law. Covered entities may use this form or any other form that complies with HIPAA, the Texas Medical Privacy Act, and other applicable laws. Individuals cannot be denied treatment based on a failure to sign this authorization form, and a refusal to sign this form will not affect the payment, enrollment, or eligibility for benefits.
Signature of Minor Individual
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